诊断学复习资料

💡 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不等。与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

💡 慢性肝病病人手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

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• Stellwag征 （瞬目（即眨眼）减少）——stare 盯着看→眨眼减少
• Graefe征 （上睑不能下垂）——gravity 重力→重力失效，上睑不能下垂
• Mobius征 （集合运动减弱）即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚——medium 中间的→不能向中间看
• Joffroy征 （上视无额纹）

💡 甲状腺肿大可分三度：

1. 不能看出肿大但能触及者为I度；
2. 能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内者为II度；
3. 超过胸锁乳突肌外缘者为III度。

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1. 轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快
2. 中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢
3. 重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿

💡 描述部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管、寻找原发病灶。

检查顺序：耳前--耳后--乳突--枕骨--颌下--颏下--颈前--颈后--锁骨上窝--腋窝--滑车上--腹股沟--腘窝。

腋窝淋巴结应按腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。

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• 不超过咽腭弓者为I度；
• 超过咽腭弓者为II度；
• 达到或超过咽后壁中线者为III度。

💡 根据其直径(d)及伴随情况分为以下几种:

• 瘀点: d < 2 mm
• 紫癜: d = 3～5 mm
• 瘀斑: d > 5 mm
• 血肿: 片状出血并伴有皮肤显著隆起

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生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，在光亮处瞳孔较小，兴奋或在暗处瞳孔扩大。

病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。

瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。

双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。一侧眼交感神经麻痹，产生 Horner 综合征，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。

💡 表现为胸骨上窝、 锁骨上窝和肋间隙明显凹陷， 此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征的出现主要是呼吸肌极度用力， 胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、 大支气管的狭窄与阻塞。

• 胸骨上窝、 锁骨上窝、肋间隙
• 喉部、气管、 大支气管

💡 细湿啰音 （fine crackles） ： 又称小水泡音。发生于小支气管， 多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、 支气管肺炎、 肺淤血和肺梗死等。弥漫性肺间质纤维化病人吸气后期出现的细湿啰音， 其音调高， 近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音， 称为 Velcro 啰音。

💡 呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体需氧量增加需要增加肺内气体交换。此外，当情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，病人常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停。当严重代谢性酸中毒时， 亦出现深而快的呼吸，此因细胞外液碳酸氢根不足，pH 降低，通过肺脏排出CO2进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称为库斯莫尔呼吸（Kussmaul breathing）。

• 快速、深长且均匀的呼吸
• 以代偿体内严重的代谢性酸中毒

💡 潮式呼吸又称陈- 施呼吸（Cheyne-Stokes breathing）。是一种由浅慢逐渐变深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸期可长达30秒至2分钟，暂停期可持续5～30秒，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。

• 呼吸逐渐加深加快（像潮水上涨），达到一个高峰，然后逐渐变浅变慢（像潮水退去），之后会出现一段呼吸暂停期（apnea），然后再开始下一个呼吸周期。

Cheyne-Stokes breathing, also known as periodic respiration, is a cyclical pattern of breathing characterized by a gradual increase in depth and rate (hyperpnea), followed by a gradual decrease in depth and rate (hypopnea), eventually leading to a period of apnea (cessation of breathing). This cycle then repeats. The hyperpneic phase can last from 30 seconds to 2 minutes, and the apneic period can persist for 5 to 30 seconds. Therefore, careful observation over a longer duration is necessary to fully appreciate the cyclical rhythmic changes in breathing.

💡 间停呼吸又称比奥呼吸（Biot breathing）。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。

以上两种周期性呼吸节律（潮式、间停）变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低， 使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧严重， 二氧化碳潴留至一定程度时， 才能刺激呼吸中枢， 促使呼吸恢复和加强； 当积聚的二氧化碳呼出后， 呼吸中枢又失去有效的兴奋性， 使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病， 如脑炎、 脑膜炎、 颅内压增高及某些中毒， 如糖尿病酮症酸中毒、 巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重， 预后多不良， 常在临终前发生。然而， 必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸， 此为脑动脉硬化， 中枢神经供血不足的表现。

💡 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿 (subcutaneous emphysema) 。以手按压存在皮下气肿部位的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。

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咯血与呕血的鉴别

鉴别点	咯血	呕血
病因	肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等	消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血等
出血前症状	喉部痒感、胸闷、咳嗽等	上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式	咯出	呕出，可为喷射状
血的颜色	鲜红色	暗红色、棕色，有时为鲜红色
血中混有物	痰、泡沫	食物残渣、胃液
酸碱反应	碱性	酸性
黑便	无（若咽下血液量较多时可有）	有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日
出血后痰的性状	常有血痰数日	无痰

💡 咯血量大小的标准尚无明确的界定，一般认为

• 每日咯血量在 100ml 以内为小量咯血
• 100～500ml 为中等量咯血
• 500ml 以上或一次咯血 100～500ml 为大量咯血。

大咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。

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类型	发生部位	听诊部位	听诊特点
支气管呼吸音	喉、气管、主支气管	颈前（喉、气管）、胸骨上窝、背部第3、4胸椎水平	吸气音与呼气音均响亮、音调高、管样音色，呼气音更粗、更长
肺泡呼吸音	肺泡	正常肺野（除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外）	吸气音柔和、音调低、似"夫"（f）音，呼气音更弱、更短或听不到
支气管肺泡呼吸音	较大支气管	胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖	性质介于两者之间，吸气音似肺泡呼吸音，呼气音似支气管呼吸音，音调较高

💡 (以下为AI生成内容，请注意鉴别)

心源性与肺源性呼吸困难鉴别表

鉴别要点	心源性呼吸困难 (Cardiac Dyspnea)	肺源性呼吸困难 (Pulmonary Dyspnea)
主要病因	左心和/或右心衰竭	呼吸系统疾病导致的通气/换气功能障碍
基础疾病	常有高血压、冠心病、风湿性心瓣膜病等心脏病史	常有慢支、哮喘、COPD、肺炎、肺结核、肺栓塞、胸腔积液等呼吸系统疾病史
呼吸困难类型	多为混合性呼吸困难	可为吸气性、呼气性或混合性呼吸困难
与活动关系	活动时加重，休息时减轻	不同类型关系不同，但通常与活动也有关
与体位关系	卧位时加重，坐位或立位时减轻，常有端坐呼吸 (Orthopnea)	体位关系不似心源性明显，但某些疾病（如大量胸腔积液）也会受体位影响
发生时间特点	可有夜间阵发性呼吸困难 (PND)	通常无特征性的夜间阵发性加重（哮喘除外，但机制不同）
肺部听诊	两肺底或全肺可闻及湿啰音，急性左心衰竭时可伴哮鸣音 ("心源性哮喘")	根据具体病因可闻及干/湿啰音、哮鸣音、喉鸣音、呼吸音减弱或消失等
伴随症状	可能有心悸、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰）、心率增快、奔马律、颈静脉怒张、肝大、水肿（右心衰）等	可能有咳嗽、咳痰（脓痰、血痰等）、发热、胸痛、三凹征（吸气性）、呼气延长（呼气性）等
治疗反应	应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂后症状可改善	应用支气管扩张剂（哮喘/COPD）、抗生素（感染）、吸氧等可改善
发生机制	主要是肺淤血、肺泡弹性减退、气体弥散障碍、或体循环淤血反射性刺激呼吸中枢等	主要是气道阻塞/狭窄、肺组织/胸膜病变导致换气面积减少、通气/换气功能障碍等
BNP	显著升高（>400 pg/mL）	轻度升高（<100 pg/mL）或正常
胸部影像	肺淤血、Kerley B线、心影扩大、肺水肿“蝴蝶征”	肺气肿（透亮度↑）、肺炎浸润影、气胸线、肺栓塞“楔形影”等

注意：以上表格综合了您提供的两份AI生成内容，并做了一定整理，请结合教材核对。

💡 沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，称为佝偻病串珠（rachitic rosary）。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟（Harrison groove）。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，称为漏斗胸（funnel chest） 。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸（pigeon chest）。

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异常形态	特点	临床意义
桶状胸	前后径增加，肋间隙增宽，肋骨平行，腹上角增大	肺气肿
扁平胸	前后径缩短，锁骨上、下窝凹陷明显	瘦长体型、慢性消耗性疾病（如肺结核）
鸡胸	胸骨下段及相连肋软骨向前突出，胸廓前后径>左右径	佝偻病、少数先天性畸形
漏斗胸	胸骨体下段及剑突向内凹陷	先天性畸形、佝偻病
脊柱后凸	胸椎向后弯曲	老年性骨质疏松、佝偻病、强直性脊柱炎、脊柱结核
脊柱侧凸	脊柱向一侧弯曲	先天性畸形、佝偻病、姿势不正
单侧胸廓变形	一侧饱满或扁平塌陷	饱满见于大量胸腔积液、气胸；扁平塌陷见于肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连

💡 脉率少于心率。由于心房颤动时心律不规则，使得左心室充盈量不等，造成收缩时第一心音强弱不等， 若充盈量过少，左心室收缩时主动脉瓣不能开放，无法形成有效脉搏，造成脉搏短绌。

💡 奇脉 （paradoxical pulse）是指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致。

正常人脉搏强弱不受呼吸周期影响。当有心脏压塞或心包缩窄时，吸气时一方面由于右心舒张受限，回心血量减少而影响右心排血量，右心室排入肺循环的血量相应减少，另一方面肺循环受吸气时胸腔负压的影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血也减少。这些因素形成吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，故又称“吸停脉”。常见于心包积液（心脏压塞）、缩窄性心包炎、重症哮喘、肺气肿等。

💡 心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，称负性心尖搏动（inward impulse）。见于：

• 粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连
• 重度右室肥厚所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位

💡 由于左心室增大，心浊音界向左下增大，心腰加深，X线或叩诊心界形态似靴形。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压心脏病、室间隔缺损等引起左心室肥大和扩张的疾病。

💡 主要由于左心房增大，同时可伴有肺动脉段膨隆。

• 左房显著增大：胸骨左缘第 3 肋间心界增大，心腰消失；
• 左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第 2、3 肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形。

常见于二尖瓣狭窄等。

💡 由于显著肺动脉高压导致肺动脉扩张、肺动脉瓣环扩大，引起相对性肺动脉瓣关闭不全时， 在胸骨左缘第 2~4 肋间（肺动脉瓣区）听到的舒张早期、递减型、吹风样杂音，称为Graham－Steell 杂音 。常见于二尖瓣狭窄晚期。

• 机制: 肺动脉瓣相对性关闭不全 (通常由肺动脉高压引起)
• 听诊部位: 胸骨左缘第 2~4 肋间（肺动脉瓣区）
• 时期和性质: 舒张早期递减型、吹风样杂音

💡 中、 重度主动脉瓣关闭不全时，主动脉瓣返流的血液冲击二尖瓣前叶，使其抬起或振动，在心室舒张期造成相对性二尖瓣狭窄，可在心尖区闻及舒张中期或晚期、低调、隆隆样杂音，称 Austin Flint 杂音。/ˈɔːstɪn flɪnt/

• 机制: 主动脉瓣关闭不全的返流血流干扰二尖瓣开放，形成功能性/相对性二尖瓣狭窄
• 听诊部位: 心尖区
• 时期和性质: 舒张中期或晚期，低调、隆隆样杂音
• 注意: 与器质性二尖瓣狭窄杂音鉴别（Austin-Flint杂音通常无开瓣音，S1常减弱或消失）。

💡 Ewart征，指大量心包积液的患者由于积液压迫左肺下叶，导致肺实变，在左肩胛下区出现的体征：

• 叩诊呈浊音或实音 (Dullness to percussion)
• 语颤增强 (Increased tactile fremitus)
• 可闻及支气管呼吸音 (Bronchial breath sounds)
• 有时可闻及羊鸣音 (Egophony)

Ewart's sign is when there is dullness to percussion below the angle of the left scapula, with bronchial breathing and egophony.

💡 周围血管征是指由于脉压增大（常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血、动静脉瘘、动脉导管未闭等）引起的一系列血管体征，主要包括：

1. 水冲脉（water hammer pulse）：脉搏骤起骤落，强而有力。检查：握紧病人手腕掌面，将其前臂高举过头部，感觉桡动脉冲击感。
2. 枪击音（pistol shot sound）：在外周较大动脉（如股动脉）表面，轻放听诊器膜型体件可闻及与心跳一致的短促声音。
3. Duroziez 双重杂音：以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，近心端可闻及收缩期杂音，远心端可闻及舒张期杂音（或在同一处听到双期杂音）。
4. 毛细血管搏动征（capillary pulsation）：轻压病人指甲末端或口唇黏膜使之发白，可见红、白交替现象。
5. （有时也包括）点头征 (de Musset's sign)：与心搏一致的点头动作。
6. （有时也包括）股动脉收缩压>肱动脉收缩压 (Hill's sign)：差值>20mmHg提示，>60mmHg意义更大。

凡体检时发现上述体征可统称周围血管征阳性。

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正常成人心脏相对浊音界 (cm)

肋间	右界（距胸骨中线）	左界（距胸骨中线）
Ⅱ	2~3	2~3
Ⅲ	2.5~3.5	3.5~4.5
Ⅳ	3~4	5~6
Ⅴ	-	7~9 (锁骨中线内0.5~1.0cm)

（注：测量值为距胸骨中线的垂直距离。第五肋间左界通常位于左锁骨中线内侧0.5-1.0cm处。左锁骨中线距胸骨中线约8-10cm。）

各部位组成：

• 右界：第2肋间为上腔静脉或升主动脉；第3、4肋间主要为右心房。
• 左界：第2肋间为肺动脉段；第3肋间为左心耳；第4、5肋间主要为左心室。
• 心腰：左缘第2、3肋间之间，即肺动脉段与左心室之间的凹陷处。

💡 心脏瓣膜听诊区是瓣膜声音传导至胸壁最清晰的部位，与其解剖位置不完全一致。主要有5个：

1. 二尖瓣区 (Mitral area, M): 位于心尖搏动最强点，通常在左侧第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处。
2. 肺动脉瓣区 (Pulmonary area, P): 位于胸骨左缘第2肋间。
3. 主动脉瓣区 (Aortic area, A): 位于胸骨右缘第2肋间。
4. 主动脉瓣第二听诊区 (Second aortic area / Erb's point, A2/Erb): 位于胸骨左缘第3肋间。
5. 三尖瓣区 (Tricuspid area, T): 位于胸骨体下段左缘，即胸骨左缘第4、5肋间处。

💡 心房颤动（房颤）的听诊主要有三大特点：

1. 心律绝对不规则：心室率快慢不等，节律完全紊乱，听不到规律的心跳。
2. 第一心音强弱不等：由于心室充盈程度不同，导致心室收缩力强弱不等，引起S1响度变化。
3. 脉搏短绌（pulse deficit）：心室率（听诊）大于脉率（触诊）。因为部分过快的心室收缩搏出的血量不足以产生有效的脉搏波。

常见于二尖瓣狭窄、高血压、冠心病、甲亢等，也可为特发性。

💡 鉴别第一心音（S1）和第二心音（S2）的方法：

1. 音调和强度部位：
   • S1：音调较低钝，响度较强，持续时间较长，在心尖部最响。代表二尖瓣和三尖瓣关闭。
   • S2：音调较高清脆，响度较弱（但在心底部比S1响），持续时间较短，在心底部（主动脉瓣区和肺动脉瓣区）最响。代表主动脉瓣和肺动脉瓣关闭。
2. 与心动周期的关系：
   • S1标志心室收缩期的开始，S2标志心室舒张期的开始。
   • S1到S2之间的间期（收缩期）通常短于S2到下一个S1之间的间期（舒张期）。（心率快时此差别不明显）
3. 与心尖搏动和颈动脉搏动的关系：
   • S1与心尖搏动和颈动脉搏动几乎同时发生。听诊时用手指触摸颈动脉可帮助确定S1。
4. 听诊部位辅助判断：
   • 在心尖部难以区分时，可先在心底部听诊（S2通常更清晰），然后逐渐移向心尖部，保持S1-S2的节律感。

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听诊要点

1. 最响部位和传导方向：确定杂音最响的瓣膜区，有助于判断病变部位。杂音的传导方向也有助于诊断（如二尖瓣关闭不全向左腋下传导，主动脉瓣狭窄向颈部传导）。
2. 心动周期中的时期：
   • 收缩期杂音 (Systolic Murmur, SM)：发生在S1和S2之间。
   • 舒张期杂音 (Diastolic Murmur, DM)：发生在S2和下一个S1之间。
   • 连续性杂音 (Continuous Murmur)：贯穿收缩期和舒张期，中间无间断（如动脉导管未闭）。
   • 双期杂音：收缩期和舒张期均有，但中间有间断。
   还可细分为早、中、晚期或全期。舒张期和连续性杂音通常是病理性的。
3. 性质：描述杂音的音调（高、低）和音色（如吹风样、隆隆样、机器样、乐音样、叹气样、粗糙等）。
4. 强度与形态：杂音的响度及其在相应时期的变化（如递增型、递减型、菱形、全期固定）。见下文分级。
5. 体位、呼吸和运动对杂音的影响：
   • 体位：左侧卧位（二尖瓣狭窄）、前倾坐位（主动脉瓣关闭不全）。体位改变（如下蹲-站立）影响回心血量，改变杂音强度。
   • 呼吸：深吸气增加右心回血量，使右心源性杂音（三尖瓣、肺动脉瓣）增强。Valsalva动作减少回心血量，多数杂音减弱，但肥厚型心肌病杂音增强。
   • 运动：通常使杂音增强。
6. 是否伴有震颤：响度≥4/6级的杂音通常伴有震颤。

收缩期杂音强度分级 (Levine分级法)

级别	响度	听诊特点	震颤
1/6级	很轻	需要仔细听才能听到，并非在所有体位都能听到	无
2/6级	轻度	虽轻，但立刻能听到	无
3/6级	中度	较响，易听到	无
4/6级	响亮	很响	有
5/6级	很响亮	听诊器边缘接触胸壁即可听到	明显
6/6级	最响亮	听诊器离开胸壁少许距离仍可听到	明显

舒张期杂音也可参照此标准分级，或简单分为轻、中、重度。

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• 生理性杂音 (Physiologic Murmur) / 无害性杂音 (Innocent Murmur): 指心脏结构和功能均正常情况下出现的杂音。常见于儿童、青少年、孕妇或发热、贫血、甲亢等高动力循环状态。
• 功能性杂音 (Functional Murmur) / 相对性杂音 (Relative Murmur): 指心脏瓣膜结构本身正常，但由于心腔扩大或血流加速、血液粘度改变等因素，导致瓣口相对狭窄或关闭不全而产生的杂音。这通常提示存在一定的病理状态（如严重贫血、甲亢、心室扩大等）。

两者区别：

• 严格意义上，生理性杂音的心脏是完全正常的，而功能性杂音可能伴有心腔扩大等基础改变。
• 但在临床实践中，有时两者不易严格区分，且都属于“非器质性”杂音。

与病理性（器质性）杂音的鉴别要点 (生理性/功能性杂音的特点):

鉴别点	生理性/功能性杂音	病理性（器质性）杂音
时期	仅发生于收缩期 (通常为收缩早期或中期)	可为收缩期、舒张期或连续性
强度	较柔和，强度一般 ≤ 2/6 级 (很少超过 3/6 级)	强度可达 3/6 级及以上
性质	音调较高，吹风样，不粗糙	性质多样，可粗糙、隆隆样、叹气样等
传导	不传导或传导范围很局限	常沿血流方向广泛传导
震颤	无	≥ 4/6 级常伴有震颤
心脏大小	心脏不大 (功能性杂音时可有心腔扩大)	常伴有心腔扩大或心肌肥厚
其他心音	S1, S2 正常，无额外心音	可伴有心音改变（如增强、减弱、分裂）或额外心音（开瓣音、奔马律等）
变化	强度易受体位、呼吸、运动影响而变化，卧位或运动后增强，坐位或吸气后减弱。基础疾病纠正后可消失。	通常较固定，不易消失

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二尖瓣狭窄 (Mitral Stenosis, MS) 程度分级 (基于瓣口面积 MVA)

• 轻度 (Mild): MVA > 1.5 cm²
• 中度 (Moderate): MVA 1.0 - 1.5 cm²
• 重度 (Severe): MVA < 1.0 cm²

(正常二尖瓣瓣口面积约为 4-6 cm²)

主动脉瓣狭窄 (Aortic Stenosis, AS) 程度分级 (基于瓣口面积 AVA, 跨瓣压差 Peak Gradient/Mean Gradient, 血流速度 Vmax)

指标	轻度 (Mild)	中度 (Moderate)	重度 (Severe)	极重度 (Very Severe)
瓣口面积 (AVA, cm²)	> 1.5	1.0 - 1.5	< 1.0	< 0.6
标准化瓣口面积 (AVA index, cm²/m²)	> 0.85	0.60 - 0.85	< 0.60	-
跨瓣最大流速 (Vmax, m/s)	2.0 - 2.9	3.0 - 3.9	≥ 4.0	≥ 5.0
平均跨瓣压差 (Mean Gradient, mmHg)	< 20	20 - 39	≥ 40	≥ 60

(正常主动脉瓣瓣口面积约为 3-4 cm²)

注意：分级需结合临床症状和其他检查综合判断，尤其在低流速低压差情况下。

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• 二尖瓣狭窄 (MS):
  • 听诊部位：心尖区
  • 特征性杂音：舒张期、低调、隆隆样杂音，常伴有开瓣音(OS)。
  • 其他：第一心音(S1)亢进（早期）。肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进（肺动脉高压时）。左侧卧位、运动后更清晰。
• 主动脉瓣狭窄 (AS):
  • 听诊部位：主动脉瓣区
  • 特征性杂音：收缩期、粗糙、喷射样杂音，呈菱形（先递增后递减），向颈部和心尖区传导。
  • 其他：主动脉瓣区第二心音(A2)减弱或消失。可伴有收缩早期喀喇音。严重时杂音高峰后移，可伴有S4。
• 二尖瓣关闭不全 (MR):
  • 听诊部位：心尖区
  • 特征性杂音：收缩期、高调、吹风样杂音，常为全收缩期，响度较一致，向左腋下和左肩胛下区传导。
  • 其他：第一心音(S1)减弱或被杂音掩盖。肺动脉瓣区第二心音(P2)可亢进。可伴有S3。
• 主动脉瓣关闭不全 (AR):
  • 听诊部位：主动脉瓣第二听诊区 (Erb区) 最清晰
  • 特征性杂音：舒张期、高调、叹气样或泼水样杂音，呈递减型。坐位前倾、呼气末更清晰。
  • 其他：主动脉瓣区第二心音(A2)减弱或消失。可伴心尖区Austin-Flint杂音。可有周围血管征阳性。
• 房间隔缺损 (ASD):
  • 听诊部位：肺动脉瓣区
  • 特征性杂音：收缩期喷射样杂音（流量性），通常较柔和 (2-3/6级)。
  • 其他：第二心音(S2)固定分裂。三尖瓣区可闻及舒张期流量性杂音（分流量大时）。
• 室间隔缺损 (VSD):
  • 听诊部位：胸骨左缘第3、4肋间
  • 特征性杂音：响亮、粗糙的全收缩期杂音，常伴有震颤。
  • 其他：缺损小、压力阶差大时杂音响亮。肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进（肺动脉高压时）。
• 动脉导管未闭 (PDA):
  • 听诊部位：胸骨左缘第2肋间及左锁骨下
  • 特征性杂音：响亮、粗糙的连续性机器样杂音，收缩期增强，常伴有震颤。
  • 其他：肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进，常被杂音掩盖。脉压增大，可有周围血管征。

💡 心力衰竭（心衰）是指在有基础心脏病的情况下，某些因素加重了心脏负担或损害了心肌功能，从而诱发或加重心衰。常见诱因包括：

1. 感染：尤其是呼吸道感染（如肺炎、支气管炎），是最常见的诱因。
2. 心律失常：快速性（如房颤、室速）或缓慢性心律失常。
3. 血容量增加：钠盐摄入过多、输液过多或过快。
4. 治疗不当或中断：未规律服药、应用负性肌力或水钠潴留药物（如NSAIDs、某些钙拮抗剂、糖皮质激素）。
5. 心脏负荷过重：过度体力活动或情绪激动、妊娠与分娩、肺栓塞、严重贫血或甲亢。
6. 基础心脏病加重或并发症：如急性心肌梗死、高血压危象、瓣膜病变加重等。
7. 其他：环境因素（如高温）、手术、药物影响等。

💡 水母头。指门静脉高压时，脐周腹壁静脉显著曲张，以脐为中心向四周放射状分布，外观形似水母头。是门体侧支循环建立的表现之一。有时可在曲张静脉处听到静脉嗡鸣音。

💡 格雷-特纳征。指在急性出血坏死性胰腺炎等腹膜后出血情况下，血液沿腹膜后间隙渗至两侧腰腹部皮下，导致该区域皮肤出现蓝色或紫褐色瘀斑。常与Cullen征同时出现。

💡 库伦征。指腹腔内出血（如宫外孕破裂、急性出血坏死性胰腺炎等）时，血液渗入前腹壁皮下组织，导致脐周皮肤出现蓝色或紫褐色瘀斑。

💡 指由门静脉高压（常为肝硬化引起）导致脐静脉重新开放并形成侧支循环，临床上表现为脐周静脉曲张（可能伴有水母头）并可在该区域听到连续性静脉嗡鸣音。有时也指先天性脐静脉未闭合伴门脉高压和肝脏损害。

💡 移动性浊音 (Shifting dullness)。检查腹腔积液的方法。患者仰卧位时，腹部两侧胁腹部叩诊呈浊音（液体积聚），腹中部呈鼓音（肠管漂浮）。当患者变换体位（如侧卧）时，原来的浊音区变为鼓音，原来的鼓音区变为浊音，表明浊音区随体位改变而移动。这是诊断腹腔积液（通常需>1000ml）的重要体征。

💡 腹膜刺激征 (Peritoneal irritation sign)。是腹膜炎（特别是急性弥漫性腹膜炎）的典型表现，主要包括三个体征：

1. 腹壁压痛 (Tenderness): 腹部按压时疼痛。
2. 反跳痛 (Rebound tenderness): 按压的手突然抬起时疼痛加剧。
3. 腹肌紧张 (Muscle guarding / Rigidity): 腹壁肌肉不自主地持续性收缩，呈板样强直（严重时）。

也称为腹膜炎三联征。

💡 墨菲征 (Murphy's sign)。检查急性胆囊炎的方法。检查者将左手掌平放于患者右肋缘下，拇指指腹勾压于胆囊点（约右锁骨中线与肋缘交点处）。嘱患者缓慢深吸气，当发炎肿大的胆囊随膈肌下降触碰到按压的拇指时，会引起剧烈疼痛，导致患者因疼痛而突然屏住呼吸。此为Murphy征阳性。

💡 麦氏点 (McBurney's point)。体表定位点，位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处。该点深部通常对应阑尾根部。McBurney点压痛是急性阑尾炎的典型体征之一。

💡 肝颈静脉回流征 (Hepatojugular reflux sign)。检查右心功能的方法。患者半卧位（使颈静脉轻度充盈），平静呼吸。检查者用手掌持续按压患者右上腹（肝区）10秒以上。如果颈静脉怒张程度明显增加（升高>3-4cmH₂O），并在停止按压后迅速下降，则为阳性。提示右心衰竭（右心房压力升高，不能容纳按压肝脏回流的额外血量）。

💡 库瓦西耶征 (Courvoisier's sign / law)。指梗阻性黄疸患者出现进行性加深的黄疸，同时触及肿大、无压痛、表面光滑且可活动的胆囊。常见于胰头癌、胆总管下端癌或壶腹周围癌压迫胆总管所致。其原理是恶性肿瘤引起的梗阻是逐渐发生的，胆囊有时间适应压力而扩张；而胆石症引起的梗阻常伴有炎症，胆囊壁增厚、纤维化，不易扩张。

💡 触及腹部异常包块时，应详细描述以下内容：

• 部位：位于腹部九分区的哪个区域，或相对于哪些解剖标志。
• 大小：用尺测量或与实物（如鸡蛋、拳头）比较，记录长、宽、厚（估计）。
• 形态：圆形、椭圆形、结节状、分叶状、不规则形等。
• 硬度：囊性（软，有波动感）、韧（似鼻尖）、硬（似额头）、石样硬。
• 表面：光滑或不光滑（结节感）。
• 边缘：清楚或不清楚。
• 压痛：有无压痛及其程度。
• 活动度：固定或可移动。活动方向（上下、左右）、活动范围。是否随呼吸移动。
• 搏动：有无搏动。是包块本身搏动（如腹主动脉瘤）还是传导性搏动（包块位于大血管上）。
• 与周围脏器关系：是否与肝、脾、肾等脏器相连。
• 其他：局部皮肤有无红肿、静脉曲张。听诊有无血管杂音。叩诊是浊音还是鼓音。

💡 脾脏肿大的分度方法主要有两种：

方法一（按肋下缘距离分度，临床常用）：以脾脏下缘超出左肋下缘的距离衡量。

• 轻度肿大：深吸气时脾下缘在左肋下缘不超过3cm。
• 中度肿大：脾下缘超出左肋下缘3cm，但不超过脐水平线。
• 高度肿大（或巨脾）：脾下缘超过脐水平线，甚至可达盆腔。

方法二（按三条线分度）：根据脾下缘达到的位置相对于两条腋中线和脐水平线的关系分度。

• 轻度：脾下缘未达左肋缘下与脐连线的中点。
• 中度：脾下缘超过上述中点，但未达脐水平线。
• 高度/巨脾：脾下缘超过脐水平线。

（简化版：轻度 - 肋下2cm内；中度 - 肋下2cm至脐；高度 - 过脐）

注意：脾脏肿大分度是相对的，需结合具体情况。正常脾脏一般触不到。

💡 急性阑尾炎的典型（腹部）体征主要包括：

1. 右下腹固定压痛：最重要体征，通常位于麦氏点（McBurney's point）。
2. 腹膜刺激征：
   • 压痛 (Tenderness): 右下腹最明显。
   • 反跳痛 (Rebound tenderness): 提示炎症波及壁层腹膜。
   • 腹肌紧张 (Muscle guarding): 右下腹腹肌抵抗感或紧张。
   （注意：早期或位置异常的阑尾炎，腹膜刺激征可能不明显）
3. 皮肤感觉过敏：有时在右下腹区域出现。
4. 其他特殊试验（阳性可辅助诊断）：
   • 结肠充气试验 (Rovsing's sign): 按压左下腹，引起右下腹疼痛。
   • 腰大肌试验 (Psoas sign): 患者左侧卧，右大腿过伸；或仰卧，右腿抗阻力抬高，引起右下腹痛（提示阑尾位于腰大肌后方或前方）。
   • 闭孔内肌试验 (Obturator sign): 患者仰卧，屈右髋屈右膝，然后内旋髋关节，引起右下腹痛（提示阑尾靠近闭孔内肌，多为盆位阑尾）。
5. 直肠指检：如阑尾位置低或盆腔位，可能触及直肠右前方触痛或包块。

💡 消化性溃疡（主要指胃溃疡GU和十二指肠溃疡DU）腹痛的典型特点：

• 部位：通常位于上腹部。胃溃疡偏左或剑突下，十二指肠溃疡偏右或脐上方。
• 性质：多为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不适感。
• 节律性 (Rhythmicity)：与进食有明显关系。
  • 十二指肠溃疡 (DU): 典型表现为空腹痛或夜间痛（饥饿痛），进食或服用抗酸药后可缓解。“疼痛-进食-缓解”规律。
  • 胃溃疡 (GU): 典型表现为餐后痛，即进食后半小时至1-2小时出现疼痛，下次进餐前缓解。“进食-疼痛-缓解”规律。
  （注意：部分患者节律性不典型）
• 周期性 (Periodicity)：疼痛呈周期性发作，每次持续数天、数周或数月，然后缓解一段时间，之后再次发作。春秋季节变化时易发作。
• 伴随症状：可伴有反酸、嗳气、上腹饱胀等。
• 缓解方式：进食（DU多见）、服用抗酸药可使疼痛缓解。

💡 急性腹膜炎腹痛的特点：

• 性质：通常非常剧烈，呈持续性锐痛或刀割样痛。
• 范围：
  • 继发性腹膜炎：早期疼痛部位常与原发病灶一致，之后迅速扩散至全腹。
  • 原发性腹膜炎：常一开始即为全腹痛。
• 变化：疼痛持续不缓解，咳嗽、深呼吸、体位变动（尤其是身体震动时）会显著加剧。患者常被迫采取仰卧屈膝位，拒绝移动。
• 伴随症状：常伴有恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便（麻痹性肠梗阻）、发热、脉速、甚至感染中毒性休克表现。
• 体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）是其典型体征。听诊肠鸣音减弱或消失。

💡 引起呕血（Hematemesis，提示出血部位在屈氏韧带以上）的消化系统疾病病因可大致分为：

1. 食管疾病：
   • 食管胃底静脉曲张破裂出血 (最常见且危险原因之一, 多由肝硬化门脉高压引起)
   • 食管炎 (反流性、感染性等)
   • 食管癌
   • Mallory-Weiss综合征 (剧烈呕吐致食管贲门黏膜撕裂)
   • 食管憩室、食管裂孔疝
2. 胃、十二指肠疾病：
   • 消化性溃疡 (胃溃疡GU、十二指肠溃疡DU, 最常见原因之一)
   • 急性胃黏膜病变 (AGML) (应激性、药物性NSAIDs/激素、酒精性等)
   • 胃癌
   • 胃良性肿瘤 (间质瘤、平滑肌瘤等)
   • Dieulafoy病 (胃黏膜下恒径动脉畸形破裂)
   • 胃黏膜脱垂症
3. 肝胆胰疾病：
   • 肝硬化门静脉高压 (通过食管胃底静脉曲张破裂)
   • 胆道出血 (Hemobilia) (血液经胆道入十二指肠再呕出, 如肝癌破入胆道、胆管结石损伤)
   • 胰腺疾病侵犯血管 (胰腺癌、胰腺假性动脉瘤破裂)
4. 其他：
   • 血管畸形 (如遗传性出血性毛细血管扩张症)
   • 全身性疾病影响消化道 (血液病、尿毒症等)

💡 上消化道出血（Upper Gastrointestinal Bleeding, UGIB）的严重程度通常根据失血量估计、临床表现和血流动力学指标进行评估和分级。一种常用的分级方法如下（基于成人）：

• 轻度出血：
  • 出血量 < 500ml (或 < 占总血容量10%)。
  • 临床表现：可仅有黑便或大便隐血阳性，少数有少量呕血。
  • 血流动力学：稳定，无心率增快（<100次/分）、血压下降或体位性低血压。
• 中度出血：
  • 出血量 500 - 1000ml (或占总血容量10-20%)。
  • 临床表现：常有呕血和/或黑便，可伴头晕、乏力、口渴、面色苍白。
  • 血流动力学：心率增快（100-120次/分），可出现体位性低血压（卧位血压正常或稍低，站立后收缩压下降>20mmHg或心率增快>20次/分）。血压卧位可能正常或偏低。
• 重度（大量）出血：
  • 出血量 > 1000-1500ml (或 > 占总血容量20-30%)。
  • 临床表现：频繁呕血（可为鲜红色）、黑便或暗红色血便，烦躁不安、表情淡漠、意识模糊、皮肤湿冷、尿量减少。
  • 血流动力学：休克早期或中期表现。心率显著增快（>120次/分），血压明显下降（收缩压<90mmHg），脉搏细速。

（更严重可定义为极重度出血，失血量>1500-2000ml或>总血容量30-40%，表现为严重休克甚至濒死。）

注意：评估需动态观察，早期出血量估计可能偏低，血红蛋白下降有滞后性。临床表现和血流动力学指标比估计失血量更重要。